遺族補償年金支給請求書（業務災害）
労働者災害補償保険で、業務災害により亡くなった労働者の遺族補償年金などを請求する2ページの白紙様式です。
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公式の様式第12号です。提出先は所轄の労働基準監督署長です。死亡労働者との身分関係・生計維持などの確認資料が必要になる場合があるため、公式の請求手続と提出先を確認してください。
- 対象地域
- 全国共通
- 提供元
- 厚生労働省
- 公式案内の確認日
- 2026-09-21
- 形式・ページ数
- PDF・2ページ
出典：厚生労働省ウェブサイト。PDF原本は加工していません。
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- 次にすることが分かる状況に合わせて、手続きと期限を一覧で確認。
- 同じ情報を何度も書かない氏名・住所などの回答を、対応する書類で再利用。
- 確認してからPDFへ対応する書類は、入力した内容を見直してPDFを作成。
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