協会けんぽ 埋葬料（費）支給申請書
まず、亡くなった方の健康保険の加入先と、申請する方を確認します。協会けんぽの埋葬料・家族埋葬料・埋葬費に使う白紙PDFと、区分ごとの確認事項を案内します。
出典：協会けんぽの公式案内（2026-09-24確認）。書式・提出先は公式案内でご確認ください。
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協会けんぽの加入者向けです。健康保険組合・国民健康保険など、加入先が異なる場合はその保険者の様式をご確認ください。
- 対象地域
- 協会けんぽ用
- 提供元
- 協会けんぽ
- 公式案内の確認日
- 2026-09-24
- 形式・ページ数
- PDF・2ページ
出典：協会けんぽウェブサイト。PDF原本は加工していません。
どの手続きで使う書類？
協会けんぽの被保険者・被扶養者が亡くなったときの埋葬料、家族埋葬料、埋葬費に使う様式です。市区町村の国民健康保険や後期高齢者医療の葬祭費とは別なので、加入していた制度を確認してください。
提出先と申請区分の確認
紙の申請書は加入する協会けんぽ支部へ郵送します。亡くなった方に生活を支えられていた方が申請する場合と、その方がいないため実際に埋葬費用を負担した方が申請する場合では、区分と添付資料が異なります。
添付書類の確認
事業主の死亡証明や、証明を受けられない場合の死亡を示す資料などを確認します。埋葬費を請求する場合には、支払った方と金額が分かる領収書、費用の内訳も必要です。申請する方に合う公式案内の欄を確認してください。
申請期限の数え方
埋葬料・家族埋葬料は死亡日の翌日から、埋葬費は埋葬した日の翌日から、原則2年で時効になります。死亡日と埋葬日を取り違えないよう、申請区分を確認してから期限を確認してください。
情報の確認日：
案内の編集：Enfra運営（運営会社）。様式の提供元は協会けんぽです。
この書類の準備から、その後の手続きまで。
書類を見つけたあとも、何をいつまでに進めるか、ほかにどんな手続きがあるか、迷うことはありませんか。
Enfraでは、必要な手続きと期限を整理し、対応する書類の入力・確認を進められます。
- 次にすることが分かる状況に合わせて、手続きと期限を一覧で確認。
- 同じ情報を何度も書かない氏名・住所などの回答を、対応する書類で再利用。
- 確認してからPDFへ対応する書類は、入力した内容を見直してPDFを作成。
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