協会けんぽ 高額療養費支給申請書
協会けんぽが公開する「高額療養費支給申請書」の記入用様式（令和8年6月版）です。
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協会けんぽの加入者向けです。健康保険組合・国民健康保険など、加入先が異なる場合はその保険者の様式をご確認ください。
- 対象地域
- 協会けんぽ用
- 提供元
- 協会けんぽ
- 公式案内の確認日
- 2026-09-24
- 形式・ページ数
- PDF・2ページ
出典：協会けんぽウェブサイト。PDF原本は加工していません。
どの手続きで使う書類？
協会けんぽで、保険診療の自己負担が限度額を超えた場合の払い戻しを申請する様式です。健康保険組合・国民健康保険・後期高齢者医療の様式とは異なります。まず診療を受けた当時の加入先を確認してください。
提出先と診療月の確認
紙の申請書は加入する協会けんぽ支部へ郵送します。公式の電子申請も案内されています。診療月、受診した方、支払額を整理し、自己負担限度額は診療時期・年齢・所得区分に合う公式案内で確認してください。
亡くなった方の分を請求するとき
被保険者が亡くなり相続人が請求する場合は、続柄を確認できる戸籍謄本などが必要です。所得区分や医療費助成の有無に応じた資料もあります。誰が請求するか不明な場合は、加入支部へ確認してください。
申請期限と配布する様式
高額療養費の時効は原則2年で、診療月の翌月1日から数えます。ここで取得できるのは令和8年6月版の白紙2ページです。年間上限に関する申請など別の手続きがないか、公式案内も確認してください。
情報の確認日：
案内の編集：Enfra運営（運営会社）。様式の提供元は協会けんぽです。
この書類の準備から、その後の手続きまで。
書類を見つけたあとも、何をいつまでに進めるか、ほかにどんな手続きがあるか、迷うことはありませんか。
Enfraでは、必要な手続きと期限を整理し、対応する書類の入力・確認を進められます。
- 次にすることが分かる状況に合わせて、手続きと期限を一覧で確認。
- 同じ情報を何度も書かない氏名・住所などの回答を、対応する書類で再利用。
- 確認してからPDFへ対応する書類は、入力した内容を見直してPDFを作成。
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